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Ablauf einer internen Untersuchung bei skyguide

Am Anfang einer internen Untersuchung steht ein Vorfall, zum Beispiel eine Separationsunterschreitung in einer Bezirksleitstelle. Das Ereignis wird von der Flugverkehrsleiterin, die es beobachtet hat, rapportiert. Sie erfasst dafür einen OIR (Operational Internal Report).

Der Name der Flugverkehrsleiterin ist nur für Mitarbeitende aus dem Bereich Sicherheit sichtbar, ansonsten bleibt ihre Identität vertraulich. Die Investigationsabteilung der skyguide leitet die übrigen Informationen aus dem OIR dem Bundesamt für Zivilluftfahrt und der Schweizerischen Sicherheitsuntersuchungsstelle weiter.

 

Nach Eingang des OIR sichert die Investigationsabteilung alle notwendigen Daten wie Radar-, Funk- und Telefonaufzeichnungen. Sie erstellt daraus Transskripte und grafische Darstellungen. Diese gehen als erstes Informationspaket an die betroffenen internen Stellen. Falls die Investigationsabteilung oder das operationelle Linienmanagement nach Analyse dieser Erstinformation zum Schluss kommt, dass der Fall zur Verbesserung der Sicherheit beitragen kann, wird er intern untersucht.

 

Der Fall kommt zu einem so genannten „ATCO Investigator“, einem aktiven Flugverkehrsleiter, der eigens eine Ausbildung zur Durchführung von Untersuchungen durchlaufen hat. Dieser nimmt Kontakt mit der betroffenen Flugverkehrsleiterin auf – allenfalls auch mit anderen Fachleuten – und führt Interviews zum untersuchten Vorfall durch. Dabei geht es darum, Informationen zu erhalten, die aus den bisher vorliegenden Daten nicht ersichtlich sind. Auch die persönliche Meinung der Flugverkehrsleiterin zum Ablauf des Vorfalls und zur allgemeinen Situation (Wetter, Verkehrsaufkommen, persönliches Befinden, sonstige spezielle Faktoren) ist relevant, um den Fall in seiner Gesamtheit zu verstehen. Der ATCO Investigator erstellt mit diesen Erkenntnissen und den bereits vorhandenen Daten eine erste Analyse (Initial Analysis).

 

Das weitere Vorgehen richtet sich nach dem Ausmass des Vorfalls. Folgende Möglichkeiten sind denkbar:

  • „Share the Experience“ – kurze Information zum Vorfall an alle FlugverkehrsleiterInnen, als Text oder als Video
  • „Short Analysis“ – ein etwas detaillierterer Bericht aber ohne Sicherheitsempfehlungen
  • eine vollständige interne Untersuchung unter Anwendung der von Eurocontrol entwickelten „Safety Occurrence Analysis Methodology“

 

Fällt der Entscheid auf eine vollständige Untersuchung, erstellt der ATCO Investigator einen ausführlichen internen Untersuchungsbericht, in dem er abschliessend auch Sicherheitsempfehlungen abgibt. In dieser Analyse werden eine Vielzahl von Faktoren beleuchtet: organisatorische Faktoren, Umgebungsbedingungen, der Faktor Mensch und das Fehlen oder Versagen von Sicherheitsvorkehrungen.

 

Der Entwurf des internen Untersuchungsberichts wird innerhalb der Investigationsabteilung besprochen sowie der betroffenen Flugverkehrsleiterin zur Information und zur allfälligen Kommentierung zugestellt. Danach gelangt eine finale Version des Berichts an das zuständige Linienmanagement der Abteilung, an die sich die Empfehlungen richten. Das Linienmanagement bespricht mit dem operativen Sicherheitskoordinator der Abteilung (Domain Manager Safety) die Machbarkeit der Empfehlungen und das weitere Vorgehen. Daraus entsteht die sogenannte „Management Response“. Darin wird beschrieben ob, wie und in welchem Zeithorizont die Linie gedenkt, die Sicherheitsempfehlungen umzusetzen. Die Umsetzung wird danach durch fix gesetzte Termine überwacht.

 

Der Untersuchungsbericht und die angehängte Management Response werden als Ganzes intern publiziert und sind allen Mitarbeitenden zugänglich. Die gesamte Untersuchung dient stets ausschliesslich der Verbesserung der Sicherheit. Unter Berücksichtigung der Just-Culture-Prinzipien gibt es keine Schuldzuweisung oder gar disziplinarische Massnahmen, solange die betroffenen Mitarbeitenden nach bestem Wissen und Gewissen gehandelt haben.