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Principe HRO #1 : Nous relevons les signaux faibles et en tirons des enseignements

Principe HRO: Nous relevons les signaux faibles et en tirons des enseignements

En tant que HRO, nous considérons les problèmes et les dysfonctionnements comme inévitables. Nous considérons même le plus petit événement comme une occasion de s’améliorer. Nous ne nous reposons pas sur nos succès, mais nous encourageons et protégeons l’identification et le signalement systématique des observations, des problèmes et des dysfonctionnements. Ce faisant, nous nous efforçons d’en tirer des leçons de manière efficace et systémique, et d’intégrer nos constatations et conclusions dans notre organisation. L’attention que nous portons à ces questions nous empêche de sombrer dans l’échec systémique.

 

Amélioration de la sécurité par une culture active de l’erreur

Le grand public croit souvent qu’aucune erreur ne peut se produire dans le contrôle de la circulation aérienne. Ce n’est évidemment pas vrai. Il y a des incidents dans l’aviation – mais seulement très rarement des accidents graves. Ce n’est pas que de la chance. Il y a un système derrière. Les différents éléments d’un système HRO tels que les filets de sécurité, la culture du reporting et, en fin de compte, une bonne culture de l’erreur (la Just Culture) aident à éviter le pire.

 

Le 15 mars 2011, deux avions ont été autorisés à décoller l’un après l’autre à l’aéroport de Zurich à peu de temps d’intervalle. L’incident n’a pas causé de dommages corporels ou matériels. Le contrôleur aérien impliqué a signalé l’incident, a soutenu l’enquête et a même joué un rôle actif dans l’analyse de l’incident, contribuant ainsi de manière significative à l’élimination d’éventuels points faibles. Cependant, même dans une entreprise ayant une bonne culture de sécurité, il n’est pas toujours facile de faire face aux erreurs, car cette  just culture contraste parfois avec les points de vue juridiques ou les attentes sociales.