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Déroulement d’une enquête interne chez skyguide

Une enquête est réalisée à la suite d'un incident, par exemple, lors d'un non-respect des minima de séparation dans un centre de contrôle régional. L'évènement est rapporté par la contrôleuse de la circulation aérienne qui l'a observé. Elle remplit à cet effet un OIR (Operational Internal Report).

Le nom de la contrôleuse de la circulation aérienne est visible uniquement pour les employé-e-s du département de la sécurité, pour les autres, son identité reste confidentielle. L’unité d’investigation de skyguide transmet les autres informations de l’OIR à l’Office fédéral de l’aviation civile et au Service suisse d’enquête de sécurité.

 

Après l’obtention de l’OIR, le département d’investigation sauvegarde toutes les données nécessaires, telles que les enregistrements radar, radio et téléphoniques. A partir de ces données, il établit des transcriptions et des représentations graphiques et les envoie comme premier paquet d’information au service interne concerné. Si, après l’analyse de cette première information, l’unité d’investigation ou les responsables de ligne opérationnels en viennent à la conclusion que le cas peut contribuer à l’amélioration de la sécurité, celui-ci sera alors examiné en interne.

 

Le cas parvient alors à l’enquêteur CCA (ATCO investigator), un contrôleur de la circulation aérienne actif ayant été formé spécifiquement pour procéder à des enquêtes. Celui-ci prend contact avec la contrôleuse aérienne en question, si nécessaire également avec d’autres spécialistes, pour mener des entretiens au sujet de l’incident examiné. Lors de cette étape, il s’agit de récolter des informations qui ne ressortent pas des données disponibles jusqu’ici. L’opinion personnelle de la contrôleuse aérienne quant au déroulement de l’incident et à la situation générale (météo, volume du trafic, bien-être personnel, autres facteurs particuliers) est tout aussi importante pour comprendre le cas dans son ensemble. Au moyen de ces enseignements et des données déjà disponibles, l’enquêteur CCA établit une première analyse (Initial Analysis).

 

La suite de la procédure dépend de l’étendue de l’incident. Les options suivantes sont envisageables:

  • Share the Experience : brève information liée au cas destinée à l’ensemble des contrôleurs-euses de la circulation aérienne, sous forme de texte ou de vidéo
  • Short Analysis : un rapport un peu plus détaillé mais sans recommandations de sécurité
  • une enquête interne complète établie selon la Safety Occurrence Analysis Methodology d’Eurocontrol

 

Si le choix se porte sur une enquête complète, l’enquêteur CCA rédige un rapport d’enquête interne détaillé qu’il conclut avec des recommandations de sécurité. Une multitude de facteurs sont mis en lumière dans cette analyse: facteurs organisationnels, conditions environnantes, facteur humain ainsi qu’absence ou défaillance de mesures de sécurité.

 

L’ébauche du rapport d’enquête interne est discutée au sein de l’unité d’investigation et est remise à la contrôleuse aérienne pour information ou éventuels commentaires. Puis, une version finale du rapport est transmise au responsable de ligne compétent du département auquel les recommandations sont adressées. Le responsable de ligne discute avec le coordinateur opérationnel de la sécurité du département en question (Domain Manager Safety) de la faisabilité des recommandations et de la marche à suivre. Il en résulte la réponse du management (Management Response). Il y est indiqué si et en l’espace de quelle durée la ou le responsable hiérarchique compte mettre en œuvre les recommandations de sécurité. La mise en œuvre est ensuite contrôlée à l’aide de délais fixes.

 

Le rapport d’enquête et la réponse du management jointe sont publiés ensemble en interne; toutes les collaboratrices et tous les collaborateurs peuvent consulter ces documents. L’enquête entière sert toujours exclusivement à améliorer la sécurité. Conformément aux principes de la Just Culture, aucune accusation ni sanction disciplinaire n’est établie à l’encontre des employé-e-s concerné-e-s dans la mesure où elles et ils ont agi au plus près de leurs connaissances et de leur conscience.