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#1 HRO Prinzip: Wir erkennen und lernen aus schwachen Signalen.

HRO Prinzip: Wir erkennen und lernen aus schwachen Signalen.

Als eine HRO halten wir Probleme und Störungen für unvermeidbar. Wir betrachten auch das kleinste Ereignis als Chance zur Verbesserung. Wir ruhen uns nicht auf unseren Erfolgen aus, sondern fördern und schützen die systematische Erfassung und Meldung von Beobachtungen, Problemen und Störungen. Wir wollen daraus effektiv und systematisch lernen und integrieren unsere Erkenntnisse und Schlussfolgerungen in unsere Organisation. Unsere Aufmerksamkeit verhindert das Abdriften in ein Systemversagen.

 

Verbesserung der Sicherheit durch eine aktive Fehlerkultur

Die Öffentlichkeit glaubt oft, dass in der Flugsicherung keine Fehler passieren können. Das ist offensichtlich nicht wahr. Es gibt Vorfälle in der Luftfahrt – aber nur sehr selten schwere Unfälle. Das ist nicht nur Glück. Dahinter steckt ein System. Die verschiedenen Elemente eines HRO-Systems wie Sicherheitsnetze, Meldekultur und letztlich eine gute Fehlerkultur – wir nennen dies Just Culture – helfen, das Schlimmste zu vermeiden.

 

Am 15. März 2011 wurden am Flughafen Zürich zwei Flugzeuge kurz hintereinander zum Start freigegeben. Der Vorfall verursachte weder Personen- noch Sachschäden. Der beteiligte Flugverkehrsleitende meldete den Vorfall, unterstützte die Untersuchung und spielte sogar eine aktive Rolle bei der Analyse des Vorfalls und leistete damit einen wesentlichen Beitrag zur Beseitigung möglicher Schwachstellen. Doch auch in einem Unternehmen mit einer guten Sicherheitskultur ist der Umgang mit Fehlern nicht immer einfach. Denn die gelebte Fehlerkultur steht manchmal im Gegensatz zu rechtlichen Gesichtspunkten oder gesellschaftlichen Erwartungen.